Please enable JavaScript in your browser to complete this form.الاسم الثلاثي *كتابة الاسم الثلاثي بصورة واضحةالجنس *ذكر او انثىتاريخ الميلاد *العمر *العنوانيكتب العنوان مفصلارقم الهاتفماهي الشكوى؟ *يرجى الكتابة بالتفاصيلهل سبق وأن تلقيت علاجًا في عيادات كلية طب الأسنان – جامعة التراث؟ *نعملاإذا كانت الإجابة نعم، ما اسم الطالب/الطبيبة المعالج (إن وجد): يرجى وضع علامة على الحالات التي تنطبق عليك: *أمراض القلبارتفاع او انخفاض ضغط الدمامراض السكرالامراض التنفسية (كالربو)امراض كبديهامراض كلويهامراض الغدد او الغده الدرقيهاجريت عمليات في السابقمشاكل عصبية او دماغية تحسس من أدوية (يرجى التحديد): *يرجى كتابة بالتفصيل الهاتف الميلاد القسم حوامل أو مرضعات (للسيدات فقط) *يرجى الكتابة بالتفصيلهل تتناول أي أدوية حاليًا؟ *نعملااذا كانت الاجابة بنعم حدد بالتفصيل واذكر انواع الادويةالقسم المطلوب مراجعته *قسم جراحة الفم والاسنانقسم تقويم الاسنانقسم طب الاسنان المناعيقسم تشخيص الفم والاسنانقسم طب اسنان الاطفالقسم صناعة الاسنانقسم التركيبات الثابتةقسم علاج العصب الخاص بالاسنانقسم العلاج التحفظيقسم امراض اللثة وماحول الاسنانقسم اشعة الاسنانأقرّ أنا المراجع بأنني قدمت المعلومات أعلاه بدقة وأوافق على تلقي العلاج داخل عيادات كلية طب الأسنان – جامعة التراث، وأفهم أن العلاجات تُقدم من قبل طلبة المرحلة السريرية تحت إشراف الكادر الأكاديمي المختص. يرجى كتابة كلمة "موافق" في الخانة أدناه لتأكيد الموافقة على بدء العلاج: *أرسال
